NeuroT. - ketoprofen

MONITOROWANIE LECZENIA Zespołów BÓLOWYCH Kręgosłupa LĘDŹWIOWEGO PRZY POMOCY Liczbowych Wyznaczników ASYMETRII POSTAWY CIAŁA

Andrzej Dyszkiewicz ^1,2,3, Józef 0para ⁴, Tadeusz Szymon Gazdzik⁵, Marcin Binkowski¹, Zygmunt Wróbel¹

¹ Instytut Informatyki Uniwersytetu Śląskiego Zakład Komputerowych Systemów Biomedycznych 41 - 200 Sosnowiec ul. Będzińska 36

⁵ Katedra i Klinika Urazowo-Ortopedyczna Śląskiej Akademii Medycznej w Sosnowcu

Postawa stojąca jest dynamicznym aktem ruchowym, w której warunkiem stabilności jest rzutowanie środka ciężkości na płaszczyźnie podparcia. Jednym z podstawowych, zewnętrznych przejawów tych funkcji jest przestrzenna symetria wektorowych, kątowych i amplitudowych •wyznaczników ruchów i mikro-ruchów. Układ nerwowy w reakcji na ból ogranicza zakres ruchu chorej kończyny, zwiększając amplitudę po stronie zdrowej, stąd •wskaźnik asymetrii wybranej funkcji ruchowej może być wykorzystywany pośrednio do ilościowej oceny wpływu bólu na układ ruchu.

Celem pracy było wprowadzenie wskaźników asymetrii testu Lasegue 'a, statycznego i dynamicznego testu podoskopowego, testu zmiany konturu do opisu asymetrii ciała powodowanej przez ból w zespole krążeniowo-korzeniowym w odcinku lędźwiowym do oceny skuteczności leczenia przeciwbólowego zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowego. W leczeniu zastosowano profenid (P) oraz roślinne wyciągi olejkowo-eteryczne ,,Neuroterapia "(A), podawane przezskórnie metodą elektrofonoforezy.

W testach wykorzystano program analizujący kontur ciała pacjenta, skaner podoskopowy, skaner tensometryczny oraz elektromechaniczny analizator testu Lasegue'a. Grupa badana liczyła 42 osoby, z tego podgrupę P liczącą 21 leczono przezskórnie profenidem, zaś grupę A preparatem ,,neuroterapia". Dobór leku dla poszczeg6lnych pacjentów zrealizowany został metodą podw6jnie ślepej próby, Porównano wskaźniki asymetrii uzyskane przed i po leczeniu. Zmniejszanie się wskaznik6w asymetrii badanych parametrów wyraźnie uwidoczniło przewagę skuteczności leku olejkowo-eterycznego ,,Neuroterapia"(A), co było wynikiem znamiennym na poziomie istotność ip < 0,05.

Konflikt krążkowo-korzeniowy jest zespołem objawów pojawiających się w wyniku ucisku struktur nerwowych w kanale kręgowym lub bezpośredniej jego bliskości w następstwie zmian anatomicznych, czynnościowych lub zapalnych Pojawia się w przebiegu punktowego, mechanicznego ucisku korzeni nerwowych lub rdzenia kręgowego w kanale kręgowym, posiada dość charakterystyczna, symptomatologię bó1u, określaną jako tor korzeniowy (typ I)[18,19.20]. Podstawowymi elementami strategii leczenia jest (1) eliminacja przeciążeń oraz torów ruchowych zaostrzających bóle (edukacja posturalna), (2) przywrócenie zaburzonej trajektorii kręgosłupa poprzez relaksację przykurczu mięsni przykręgosłupowych, (3) działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe bezpośrednio na ognisko bólu. Standardowy schemat terapii uwzględnia ruchową edukację? posturalna, środki rozkurczające mięsnie (farmakologiczne lub fizykoterapeutyczne) oraz leki przeciwbólowe i przeciwzapalne (podawane doustnie, paraenteralnie lub miejscowo). Niestety, schemat ten w realiach zatłoczonych poradni pierwszego kontaktu często ogranicza się głównie do podawania środków przeciwbólowych.

Postawa stojąca jest dynamicznym aktem ruchowym, którego rezultatem jest rzutowanie środka ciężkości na płaszczyznę podparcia. Jednym z zewnętrznych przejawów homeostazy organizmu jest dążność do symetrii funkcji w parzystych naradach ciała. Stad zarówno fazy chodu, jak i mikroruchy stato-kinetyczne w postawie stojącej cechuje symetria, świadcząca o sprawności układu kostno-stawowego, mięśniowego i nerwowego[4,5]. Doświadczony terapeuta dostrzega jakościowe zmiany symetrii w zachowaniach ruchowych pacjenta, znacznie trudniej mu jednak oszacować parametry ilościowe tych obserwacji (rys. 1).

Rys. 1 Zespół krążkowo-korzeniowy modyfikujący; (a) tor oddechowy oraz rozkład ciężaru w obrębie stóp, (b) symetrię ciała w postawie stojącej

Ból, w szerokim zakresie modyfikuje zachowania ruchowe ciała. Będąc reakcją alarmowa, w pierwszym rządzie prowadzi do zmniejszenia zakresu ruchu, wywołującego ból. W dążeniu do wykonania zadania ruchowego, jednostronne zmniejszenie amplitudy ruchu powoduje z kolei kompensacyjny wzrost zakresu ruchu w innym, zazwyczaj symetrycznym obszarze ciała, zaburzając płynna, naprzemienną pracę mięsni. Praktycznie każdy problem kliniczny związany bezpośrednio lub pośrednio z aktem chodu rzutuje na zakres symetrii obciążenia stopy, a w konsekwencji na możliwość modyfikacji jej sprężystej deformacji, a po dłuższym czasie nawet budowy anatomicznej[7,8,9,11].

Celem, a zarazem nowością tej pracy w zakresie terapii byto miejscowe zastosowanie wieloskładnikowego leku zawierających surowce roślinne ,,Neuroterapia" o działaniu: (1) przeciwbólowym i przeciwzapalnym, (2) miorelaksacyjnym, (3) regeneracyjnym i skonfrontowanie wyników leczenia z typowym preparatem przeciwbólowym 2,5% żelem profenidu. Biorąc pod uwagę fakt, ze wcześniejsze testy preparatu ,,Neuroterapia" oceniały efekty kliniczne po niemianowanym dawkowaniu metoda wcierek, a rezultaty głownie na podstawie subiektywnych testów ankietowych i pomiarów ręcznych[10], w aktualnym programie zastosowano standaryzowany sposób aplikacji przy pomocy elektrofonoforezy[1,2,3,6] w połączeniu z bardziej obiektywnym niż testy manualne, komputerowym systemem metrologicznym[9]. Celem w zakresie diagnostyki byto zastosowanie współczynników asymetrii dla (1) testu Lasegu’a (LM), (2) podoskopii statycznej (PS), (3) podoskopii dynamicznej (PD), (4) konturu rzeźby mięśniowej grzbietu (PG) oraz zastosowanie (5) komputerowego testu depresji Becka (TB) i (6) analogowej skali regresji bólu (ASRB).

ASRB jest próbą przełożenia subiektywnego odczucia bólu pacjenta na przybliżone wartości liczbowe, poprzez wzrokowe porównanie aktualnej percepcji bólu z graficzną formą wizualizacji zjawiska zmniejszania się wartości obserwowanej cechy. Przedstawiona skala odniesienia jest oryginalnym rozwiązaniem autorów (rys.2a), bazującym na wcześniejszych badaniach [12,13,14,16,15,17]. Skala depresji Becka jest popularnym, przesiewowym testem ankietowym, pozwalającym na szybkie oszacowanie tendencji depresyjnych powstających w psychice pacjenta np. pod wpływem bólu i przedstawienie ich w skali punktowej. W 1999 roku wykonano jego komputerową wersję w Instytucie Informatyki w Sosnowcu (rys. 2b).

Test Lasegu'a jest metodą badania wrażliwości korzeni nerwowych na pociąganie. Urządzenie do pomiaru kata zgięcia i wyprostu w stawie biodrowym zostało zbudowane na bazie standardowej leżanki. Część ruchoma została zamocowana na zawiasach znajdujących się na wysokości stawu biodrowego pacjenta.

Rys. 3 Bioinzynieryjne stanowisko pomiarowe (a) do testu Lasegu'a i Yeomansa; (b) dynamicznego i (c) statycznego testu podoskopowego;

Umożliwia to swobodne poruszanie się kończyny w stawie biodrowym w całym zakresie kata zgięcia i wyprostu. Część ruchoma została zamocowana do ramienia wysięgnika elektrycznego, którego zadaniem jest zmieniać kat nachylenia badanej kończyny. Przykurcze mięśniowe, zmieniające zakres zgięcia powodują, ze szacunkowo przyjęta granica normy (60-70°) bywa często myląca. Stad dużo bardziej indywidualnym wskaźnikiem jest wskaźnik asymetrii testu Lasegu 'a i Yeomansa.

Podoskopia statyczna (PS) (rys. 3c) umożliwia akwizycję obrazu odcisku stop na powierzchni szklane} szyby przy pomocy typowego skanera komputerowego, a następnie wykonanie standardowych pomiar6w pola powierzchni oraz geometrii wybranych element6w obrazu stopy. Podoskopia dynamiczna (PD) umożliwia tensometryczna, ocenę symetrii obciążenia przodostopii i pięt (rys. 3b) oraz wykonanie obliczeń porównawczych.

Ból spowodowany uciskiem jednego z korzeni określonego segmentu powoduje mięniową reakcję obronną kręgosłupa, polegającą^ na asymetrycznym napięciu mięśni grzbietu, której celem jest zmniejszenie zakresu ruchu struktur wchodzących w kontakt z bolesnym nerwem. Asymetria mięśni jest dobrze widoczna wzrokowo. W miarę postępu leczenia dochodzi do stopniowego powrotu rzeźby grzbietu do stanu wyjściowego. Wykonując zdjęcie aparatem cyfrowym, dzięki obróbce obrazu, można uzyskać poziomicowy rozkład rzeźby mięśniowej grzbietu oraz porównać w zakresie każdej poziomnicy reprezentację strony lewej i prawej. W praktyce wyznacza się w ten sposób wskaźnik asymetrii rzeźby grzbietu (PG).

Do badań wyselekcjonowano grupy 42 pacjentów z bólem spowodowanym konfliktem krążkowo-korzeniowym w przestrzeni L5S1. Ból wystąpił nagle, po incydencie ruchowym, po raz pierwszy lub jako zaostrzenie po okresie remisji trwającej przynajmniej 6 m-cy.

Kryteria włączenia: (1) dodatni objaw Lasegu'a, (2) radiologiczne zwężenie przestrzeni L5Si, (3) dodatni objaw cięciwy, (4) dodatni objaw szczytowy.

Kryteria wyłączenia: (1) uraz okolicy LS, (2) choroba nowotworowa, (3) kolagenoza, (4) czynna choroba wrzodowa, WZW, choroby trzustki lub AO - dające bóle promieniujące do okolicy LS, (5) przebyta operacja kręgoshipa, (6) choroby psychiczne

Grupa badana, 42 osób podzielono losowo na dwie cz^ci A(21) i P(21), których parametry oceniane były wskaźnikami asymetrii test6w: Lasegu'a (LM), podoskopii statycznej (PS), dynamicznej (PD), rzeźby mięśni grzbietu (PG), w stosunku do analogowej skali regresji bólu (ASRB) i testu depresji Becka (TB) (rozdział „metody diagnostyki").

Wszyscy pacjenci byli leczeni miejscowo preparatami żelowymi, kt6re zostały przygotowane w porcjach, zawierających 2,5% zel profenid (P)(21 porcji) i standardowy preparat ,,neuroterapia" (A)(21 porcji), nie różniących się zewnętrznym wygłądem. Leki podawano standardowo do przestrzeni L5S1 (symetrycznie z dw6ch stron – 2 X 10 min), w ilości 6cm3 na zabieg wykonywany przy pomocy elektrofonoforezy, stosując parametry prądu l,5mA, ultradźwięki 3 W, wypełnienie impulsu 20%, modulacja 16Hz, polaryzacja głowicy (+). Przy doborze pacjenta i rodzaju leku zastosowano zasady podwójnie ślepej próby.

W żelu „Neuroterapia" znajdują się następujące substancje chemicznie czynne: (l) menthol 1%; (2) Caryophylli oil (trójterpeny) 1,1%; (3) Triethanolamine (trójetanoloamina) 0,35%; (4) Camphora 0,2%; (5) Chloroacetamid + Benzoesan sodu 0,1%; (6) esencja ALPA 97011 0,1% (olejki eteryczne: goździkowy, eukaliptusowy, anyżowy, tymiankowy, lawendowy, rozmarynowy, kosodrzewinowy, cynamonowy, kubebowy; octan izobomeolu, linalol, nerol, octan trójterpenowy).W procesie elektrofonoforezy®, na lek znajdujący się na powierzchni skóry działa gradient pola elektrycznego, dostarczający zdysocjowanym na jony cząsteczkom leku bodźca kinematycznego skierowanego w głąb tkanki, natomiast drgania fali ultradźwiękowej, w zależności od zastosowanej częstotliwości zwiększają wymiary porów międzykomórkowych, kanałów jonowych i ujść gruczołów potowych, które odgrywają szczególną rolę w przenikaniu leków przez barierę skórną (rys. ?a) n.

Wyniki pomiarów wykonanych u pacjentów w dniu rozpoczęcia i w dniu zakończenia zabiegów zestawiono pod postacią wskaźników regresji dla skali bólu (ASRB) i skali Becka (TB) oraz asymetrii dla testu Łasego a (LM), podoskopii statycznej (PS), dynamicznej (PD), konturu rzeźby grzbietu (PG). W testach biometrycznych, gdzie określany był wskaźnik asymetrii (dla bólu lewej nogi < l, dla nogi prawej >: l) u większości pacjentów, po zakończeniu leczenia, dała się zauważyć symetryzacja wyników (wzrostu wartości do jedności dla nogi lewej i spadek wartości do jedności dla strony prawej) oraz wyraźna regresja czucia na analogowej skali bólu i spadki punktacji w skali Becka. W wynikach występuje również wyraźna naprzemienność: przy lewostronnej asymetrii testu Lasegu'a pojawia się statyczne i dynamiczne przeciążenie prawej stopy. Porównując wyznaczniki asymetrii w grupach chorych leczonych profenidem (P) i preparatem „Neuroterapia" (A) (iab. i) (rys. i2)- Widoczna jest bardzo wyraźna przewaga skuteczności preparatu „Neuroterapia'" (A).

Tab. 1 Średnie zmiany wyznaczników analogowej skali regresji bólu (ASRE), skali depresji Becka (TB)\| wzrostu symetrii w teście Lasegu'a (LM) w grupach pacjentów leczonych 2,5% żelem profenid (P) oraz preparatem „neuroterapia" (A)
	Wsk. ASRE	Wsk. TB	Wsk. LM	Wsk. PS	Wsk. PD	Wsk. PG
P	-0,32	-0,62	0,125	0,081	0,099	0,097
A	-0,516	-0,8	0,273	0,11	0,135	0,1057

UŚREDNIONE ZMIANY WYZNACZNIKÓW ANALOGÓW EJ SKALI BÓLU (ASRE), SPADKU DEPRESJI (TB), WZROSTU SYMETRII W TEŚCIE LASEGU'A(LM), PODOSKOPII STATYCZNEJ (PS), DYNAMICZNEJ (PD) l SYMETRII GRZBIETU (PG) U LECZONYCH PROFENIDEM (P) l PREPARATEM "NEUROTERAPIA-(A)

Rys. 12 Wykres porównawczy średnich wyznaczników regresji (ASRE, TB) oraz asymetrii (LM, PS, PD, PG) w grupie leczonej profenidem (P) i preparatem „Neuroterapia" (A)

1. Dyszkiewicz A, Gaździk T, Barańska T. Drug penetration into muscie tissue after phonophoresis, ionophoresis and electrophonophoresis. Acta Bioeng Biomech 1999, l, suppl l, 125

2. Dyszkiewicz A, Gaździk T. Ocena penetracji leków w tkance mięśniowej po zastosowaniu elektrofonoforezy. Post Rehab 1999,4,85

3. Dyszkiewicz A, Imielski K. Klinicke a laboratomi hodnoceni penetrace leku v procesu elektrofonoforezy. Rehabil Fizik Lekar 2000,4,

4. Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z. Akcelerometryczna ocena narządu równowagi oraz monitorowania terapii. Probi Tech Med 1999» 1-4, 17

5. Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z. System oceny patologii chodu z zastosowaniem przestrzennej analizy akcelerometrycznej. Konf. Modelowanie i Pomiary w Medycynie. 8-12.05.2000 Krynica Górska

6. Dyszkiewicz A, Sapota G, Wróbel Z. Wielofunkcyjne sterowanie procesem elektrofonoforezy w terapii zespołów bólowych kręgosłupa, n Sympozjum MPM Krynica Górska 8-12.05.2000,131

7. Dyszkiewicz A, Wróbel Z. Możliwości zastosowania cyfrowej techniki obliczeniowej w naukach przyrodniczych, medycynie i ochronie środowiska. Probl Śród Ochr Katowice 1999,7, 223

8. Dyszkiewicz A, Zielosko B, Wakulicz-Deja A, Wróbel Z. Jednoczesna akwizycja wielopoziomowo sprzężonych parametrów organizmu krokiem do wyższej swoistości wnioskowania diagnostycznego. MPM, Krynica Górska 2004

9. Dyszkiewicz A, Wróbel Z. Elektromechaniczne procedury diagnostyki i terapii w rehabilitacji. Problemy Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej pod redakcją Macieja Nałęcza, Warszawa 2002

10. Haki L, Haklova O, Pohanka M, Starhova M. Comperative study of diclofenac gel and gels with herbal extracts. Scripta Medica, Masaryk University Brno 2001

11. Hordyńska E., Opara J.: Biomechaniczne aspekty bólów krzyża u jeźdźców. Fizjoter. Polska 2002,2, 3, 235-240.

12. Opara J., Tasiemski T., Gustowski D., Mehiich K.: Wszechstronna ocena sytuacji osób po urazie rdzenia kręgowego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2002; 5: 632-638.

13. Opara J.: Functional mdex „Repty" - a scoring scalę for evaluation of ADL in hemiplegic patients. Neurol. & Rehabil. 1999, 5 (6), 339-342

14. Opara J.: Najnowsze możliwości oceny jakości życia po udarze mózgu. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2000,9,63-70

15. Opara J., Szeliga-Cetnarska M. et al.: SKALE UDARÓW „REPTY". Skala „Repty" dla oceny stopnia uszkodzenia mózgu po udarze. Część I. Neurol. Neurochir. Poi. 1998,4, 803-812

16. Opara J., Szeliga-Cetnarska M. et al.: SKALE UDARÓW „REPTY". Wskaźnik funkcjonalny „Repty" dla oceny czynności życia codziennego u chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgowym. Część II. Neurol. Neurochir. Poi. 1998,4, 813-822

18. Opara J. Bóle krzyża plagą społeczną. Twój Magazyn Medyczny 2003,13,28-34.

19. Opara J. Leczenie akupresurą skojarzoną z termoterapią zimną zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowego po operacji wyłuszczenia wypadniętego jądra miażdżystego. Ann. Acad. Med. Sil. 1982, Rehab., 29-34.

20. Rycerski W., Opara J.: Retum to gainful work by patients suffering from lumbar discopafhy after rehabilitation within me framework ofan insurance prevention programme. Neurologie&Rehabilitation 2002,6,291-294.